Sumario:
I. Doctrina acerca de la pérdida de la chance. II. Jurisprudencia.
Doctrina:
Por Rafael Acevedo (*)
I. DOCTRINA ACERCA DE LA PÉRDIDA DE LA CHANCE
Desde hace tiempo es doctrina ampliamente aceptada aquella que sostiene que, salvo ciertas prácticas o intervenciones médicas respecto de las cuales se considera que la obligación asumida por el médico es de resultado, y por tanto que estamos frente a una responsabilidad objetiva cuyo análisis prescinde de la existencia o no de culpa en el obrar galénico, toda vez que lo que interesa es el compromiso asumido de una conducta eficaz en torno al objeto de la prestación, o la traslación del riesgo que el acto médico involucra, en la mayoría de los contratos de provisión de servicios para el cuidado de la salud el profesional solo compromete un obrar diligente en procura de recuperar, conservar o preservar la salud del enfermo (obligación de actividad), pero sin asegurar el resultado pretendido por aquél, siendo el paciente quién asume las consecuencias de un resultado disvalioso, en la medida, por supuesto, de que haya sido debidamente informado acerca del diagnóstico, sus alternativas terapéuticas, los alcances y objetivos del tratamiento indicado, los riesgos y eventuales complicaciones del mismo, como así también los controles posquirúrgicos y pautas de alarma (consentimiento informado).
Así entonces, solo la culpa del profesional a partir de una acción contraria a las reglas consagradas por la práctica médica, de acuerdo al estado de los conocimientos de la especialidad al tiempo de cumplida la prestación (lex artis), y su directa relación de causalidad con el daño sufrido por el paciente, pueden fundar una condena de responsabilidad civil tanto para el profesional como para la persona titular del establecimiento médico asistencial, pues si bien la responsabilidad de este último es objetiva, sea cual fuere la tesis que se adopte para su fundamentación (figura de la estipulación a favor de terceros prevista en el art.504 CCiv, o bien aquella basada en la estructura del vínculo obligacional), si no media culpa en el médico interviniente no cabe responsabilizarla con base en su obligación de seguridad, porque la existencia de aquella (la culpa del médico) es la demostración de la violación de ese deber de seguridad (1).
Es decir, que el mecanismo ordinario de declaración de responsabilidad médica supone que se produzca un daño y pueda probarse una relación adecuada de causalidad entre esta lesión y la acción u omisión galénica. En ese estado de cosas, cabrá entonces una reparación de los daños patrimoniales y extra patrimoniales que el ilícito ha provocado en el paciente, o, de haberse producido su fallecimiento como consecuencia directa del error médico, en los herederos legitimados.
Ahora bien, la pregunta que debemos hacernos cuando se arriba a la conclusión de que el médico actuó con negligencia, impericia o imprudencia, es la siguiente: ¿qué daño provocó su obrar culposo? El fallecimiento del paciente o la desmejora en su estado de salud ¿es consecuencia directa y exclusiva de la culpa del médico?
En tal sentido, no podemos desconocer que desde hace algún tiempo tanto la doctrina como la jurisprudencia nacional y comparada vienen entendiendo que, en determinados supuestos, el fundamento de la responsabilidad galénica se sustenta en la tesis de la pérdida de la chance o pérdida de oportunidad, y reside por tanto en que la culpa del médico privó al paciente de tener acceso a posibilidades diagnósticas o terapéuticas con cuya concurrencia pudo no haberse producido el daño. Es decir, el resultado lesivo atribuible al accionar negligente deja de ser la muerte o la desmejora del paciente, y pasa a ser la frustración de la posibilidad de prolongar su vida, curarse o bien, padecer un daño físico menor.En cualquier caso, se requiere prueba de la relación de causalidad adecuada entre la culpa y ese daño específico (la pérdida de la posibilidad), y sin perder de vista la siguiente premisa:
«si la posibilidad es vaga y general no es reparable; en tanto que si adquiere las características de probabilidad debe ser resarcida y el juzgador apreciará en concreto para valorar la "chance" en sí misma con prescindencia del resultado final [. . .] Se debe centrar la atención en la certidumbre de la probabilidad porque, aunque no se traduzca en una realidad concreta, contenía la fuerza necesaria para ello» (2).
Tal como lo expone la Dra. KEMELMAJER DE CARLUCCI en el reconocido fallo emitido en autos "Marchena Jorge c/ Dimensión S.A. y otros" (3), hay coincidencia en que la teoría de la llamada "pérdida de sobrevida o de curación" ("perte d'une chance de survie ou de guérison") tuvo origen en una sentencia de la Corte de Grenoble, del 24/10/1961: un médico no advirtió en una radiografía la existencia de una fractura en la muñeca del enfermo y le permitió regresar de inmediato a sus tareas habituales. Pasado un tiempo (siete años), el paciente, luego de levantar un objeto pesado, experimentó un fuerte dolor y acudió a otro facultativo que le descubrió esa fractura; el segundo médico exculpó a su colega diciendo que el estado del herido no debía ser considerado como la evolución normal e ineluctable de la herida sufrida en 1952 sino, más bien, el efecto de un nuevo accidente sobrevenido sobre una muñeca debilitada por el primer accidente. El paciente, en cambio, sostenía que el primer error de diagnóstico le había privado de los cuidados que normalmente son aplicados en tales casos y que si tales cuidados le hubieran sido administrados, todo permite pensar que no se habría visto afectado por una invalidez. El tribunal adoptó una posición intermedia:si el diagnóstico hubiese sido correcto se habría practicado una inmovilización susceptible de producir una consolidación de la fractura; la no aplicación del tratamiento debido a un error del diagnóstico ha privado de manera cierta al actor de una chance de "guérison" (posibilidad de curar), por lo que el perjuicio cierto y directo está constituido exclusivamente por esa pérdida de posibilidad de cura.
Desde la crítica a esta doctrina francesa de "la perte d´une chance", cabe recordar el particular rótulo que a la noción de chance de curación o de supervivencia asignó el maestro SAVATIER: el paraíso de los jueces indecisos (4).
Por su parte, COUTURIER expuso que
«el concepto de pérdida de una oportunidad es utilizado por la jurisprudencia todas la veces en que no es posible establecer un nexo de causalidad entre una culpa y un perjuicio, sea porque este vínculo es demasiado dudoso, sea porque él fue formalmente excluido, en particular, en materia médica por una pericia. Una controversia ha nacido en doctrina para determinar la función de este concepto. ¿Se trata de establecer artificialmente, o incluso de manera contradictoria, un vínculo de causalidad entre la culpa del médico y el estado real del paciente o bien de demarcar este perjuicio aparente y determinar entonces el daño específico que podría constituir para este último la oportunidad pérdida de curación o supervivencia?» (5).
En el ámbito nacional, el maestro TRIGO REPRESAS (6), entre otros, también se ha hecho eco de ello. Cita a los Dres.LE TORNEAU y SAVATIER:
«Sin embargo se ha sostenido que en estos casos resulta inútil y peligroso recurrir a la noción de pérdida de una "chance"; que lo que así impropiamente se denomina, no es más que la insuficiente información del juez sobre la manera en que el destino ha encadenado los hechos; y que cuando se responsabiliza a un médico por entenderse que "su culpa ha implicado la pérdida de una chance de curación o de sobrevivir el paciente, se lo hace, simplemente, porque existe una posibilidad de que él hubiese causado el daño". Es decir, se lo condena en base a una "duda", la que por el contrario debiera ser interpretada, en materia civil, a favor y no en contra del demandado, como igualmente aprovecha al acusado en el campo penal: in dubio pro reo. Nosotros coincidimos con la opinión preexpuesta, y pensamos que en definitiva hablar de pérdida de la chance de curación no constituye más que un recurso para cubrir, o bien la incerteza del daño o, más probablemente, la incertidumbre en cuanto a la forma en que el mismo llegó a producirse, o sea, sobre la existencia de un efectivo nexo de causalidad entre el acto médico y el perjuicio, en aquellos casos en que, en el estado actual de la ciencia, no se pueda establecer acabadamente que aquel ha comprometido el estado del paciente».
Desde una postura diferente, la distinguida jurista mendocina Dra. KEMELMAJER DE CARLUCCI, en oportunidad de emitir su magistral voto en el antes citado caso "Marchena Jorge c/ Dimensión S.A.y otros", avala la tesis de la "pérdida de chance" apelando a la doctrina del daño intermedio, en alusión a aquel supuesto en el que la culpa del médico no provoca la muerte o daño a la salud sino que frustra al paciente la posibilidad de prolongar su vida, ratificando la idea de que culpa y relación de causalidad adecuada son presupuestos fundamentales también para asignar responsabilidad a título de "pérdida de chance", rechazando que esta doctrina pueda erigirse en un artilugio para imponer condenas cuando no existe tal relación de causalidad, sino precisamente cuando la misma vincula la negligencia o impericia médica ya no con un daño concreto a la salud del paciente sino, exclusivamente, con la privación de una posibilidad de cura, mejor recuperación o sobrevida.
Coincide esta "advertencia" con la que hiciera la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el sentido de que la probabilidad no debe quedar en el terreno de las puras conjeturas o hipótesis, o sea, tratarse de un daño puramente eventual (7).
Por su parte, el Dr. VÁZQUEZ FERREYRA (8) sostiene:
«Cuando el daño consiste en la pérdida de una chance de supervivencia, el tribunal no puede condenar al profesional a pagar una indemnización equivalente a la que se debería si él hubiese realmente matado al enfermo. Es que el médico no "puso" la enfermedad en el paciente sino que simplemente no contribuyó a tratar de detener a esta. El límite de su responsabilidad estará dado por la pérdida de la chance de curación y no por el desarrollo definitivo de la enfermedad. Por ello lo que correspondería determinar -en el peor de los casos- a los efectos de la indemnización, es la chance de curación o de sobrevida que le fue privada al paciente por el accionar eventualmente irresponsable del demandado. Pero siempre teniendo en cuenta que la muerte igual pudo haber ocurrido en tiempo más o menos prematuro a causa del mal preexistente.Obviamente que la indemnización por pérdida de chances será siempre inferior a la que corresponda al padecimiento final que sufre el paciente como consecuencia del desarrollo de la enfermedad que lo aqueja».
Finalmente, cierta doctrina autoral y jurisprudencial no distingue entre un daño y el otro sino que opta por identificar el mismo con el perjuicio final (muerte o incapacidad), pero al momento de fijar la indemnización morigeran la misma sosteniendo que la relación adecuada de causalidad estuvo integrada tanto por la mala praxis como por la propia evolución o incidencia de la patología de base del paciente, algo así como poner el acento en la existencia de un plus causal o concausa aportada por la enfermedad previa de la víctima.
II. JURISPRUDENCIA
Tras este breve repaso sobre las posturas que destacados juristas han asumido en torno a la tesis de la pérdida de la chance en medicina, pretendo culminar este trabajo analizando algunos de los pronunciamientos judiciales que nuestros tribunales han emitido sobre la materia, haciendo foco especialmente en una cuestión práctica: el quantum de la condena.
1. 'De Innocentis Norma c/ Unidad Coronaria Móvil Quilmes S.A.'
Uno de los más recientes, al menos publicado, es la sentencia emitida el 5/6/2009 por la Sala B de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, en los autos caratulados "De Innocentis Norma c/ Unidad Coronaria Móvil Quilmes S.A." .
Los padres de una joven de 22 años solicitaron el servicio de asistencia médica domiciliaria ante el grave cuadro respiratorio que padecía su hija, causado por su patología de base: asma bronquial. El servicio medico arribó al domicilio cuando la paciente ya había fallecido. Sus padres iniciaron acción resarcitoria contra el servicio médico. El juez de grado hizo parcialmente lugar a la demanda.Apelado el fallo, la cámara lo modifica, estableciendo la total responsabilidad de la demandada, aunque a título de pérdida de chance, «por haberse privado a la menor fallecida de la posibilidad de ser atendida en tiempo y forma, con la probabilidad de sobrevida que hubiera tenido de haber llegado la ambulancia a tiempo».
Los principales pasajes de los considerandos de esta sentencia son los siguientes:
«La empresa de emergencias médicas demandada es responsable por la pérdida de chance de sobrevida de un afiliado que falleció como consecuencia de una complicación respiratoria, pues ha incumplido con su obligación de asistencia inmediata ante el pedido de atención domiciliaria ya que la ambulancia arribó al lugar una hora después de solicitado el servicio [. . .] En el caso que ahora me toca decidir no sabemos en verdad si la joven hubiera sobrevivido de haberse prestado el servicio en tiempo y forma. Tal cual señaló el juez que me precedió, el experto médico designado en autos dictaminó que probablemente hubieren aumentado radical y exponencialmente las posibilidades de reversión del cuadro que provocó el deceso si el auxilio médico se hubiere iniciado antes de tiempo (v. fs. 405). En definitiva, es esa imposibilidad de certeza la hace que estemos ante una chance. [. . .] El juez de grado, precisamente, destacó que la joven "padecía una enfermedad de base, asma [. . .] que el fallecimiento fue provocado por dicha afección [. . .] pero no puede precisarse con la misma certeza que de haber arribado más rápido la ambulancia hubiere salvado su vida [. . .] si puede suponerse [. . .] que dentro del rango de probabilidades existentes [. . .] probablemente se hubiera podido hacer algo para evitar el fallecimiento" [. . .] Así las cosas, tras un examen detenido de la causa, y teniendo en cuenta además que el dictamen pericial no se impugnó por las encartadas, estimo que en el caso estamos ante una pérdida de chance seria; vale decir, que esta ha alcanzado un grado tal de magnitud que permite erigirla en una probabilidad suficiente de evitar el daño acontecido.En tal inteligencia, he de proponer al acuerdo la confirmación de la sentencia de primera instancia en lo que hace a la cuestión fondal de la pérdida de la chance indemnizable, mas no en lo atinente a los porcentajes de responsabilidad atribuidos. Considero que la responsabilidad de la emplazada debe ser establecida de manera total, sin perjuicio de que -a la hora de fijar la indemnización- los montos se determinen por la pérdida de la chance misma, y no por el perjuicio derivado de la muerte [. . .] El resarcimiento a disponer en el supuesto de pérdida de chance en ningún supuesto ha de tener el alcance que lo identifique con el beneficio perdido pues si mediara tal identificación, se estaría indemnizando específicamente la ganancia frustrada o la pérdida generada, y no la probabilidad de lograrla o evitarla que hace a la esencia de la chance».
El perito que intervino en esta causa dictaminó una incapacidad psíquica del 40% para la mamá y del 15% para el papá, y la condena que impuso el tribunal fue la suma total de $ 182.420.
Desde la propia lógica del fallo pareciera un tanto abultada la condena impuesta, toda vez que, por una lado, al tratar el rubro gastos de tratamiento psicológico, el tribunal estableció una condena equivalente al 16% de lo que habría estimado en caso de que el error médico hubiera guardado relación adecuada de causalidad con el fallecimiento de la paciente, y no simplemente con la pérdida de la chance aludida. Es decir, dicho en otros términos, redujo la condena en un 84%.
Arribo a esta conclusión por la lectura del consid. V.d, en el que se trata la indemnización por tratamiento psicológico.La sala entiende que cabe hacer lugar a ese rubro con independencia de la indemnización por daño psíquico (que la fijó en $ 22.400 para la mamá y $ 8.400 para el padre), y a su vez consideró que no cabía apartase del dictamen de la experta psicóloga que estimó el tratamiento de la madre en dos años de duración a razón de dos sesiones semanales; y para el padre, de un año de duración con una sesión semanal; estimando un costo promedio por sesión de $60. Pues bien, dos sesiones semanales durante dos años equivale a 208 sesiones, por lo que a $ 60 cada una, el costo de tratamiento para la madre ascendería a $ 12.480. La sentencia reconoce a la madre $ 2.016 y al padre $ 504, es decir, exactamente el 16% del valor estipulado por la perito como costo total de tratamiento psicológico.
Sin embargo, cuando trató en el consid. V.a otro de los rubros de la condena apelada, el referido a "daño material - valor vida", no pareciera haber tenido en cuenta aquel porcentaje del 16%, y por ello digo que, aun dentro de su propia lógica, la sentencia manda a pagar una indemnización algo abultada, pues fijó por dicho concepto un resarcimiento de $ 35.000 para cada progenitor, siendo que, en supuestos donde el ilícito provocó la muerte de la víctima, ninguna de las salas de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil registra antecedentes de condena por montos equivalentes a $ 220.000 para cada progenitor en lo que refiere al este rubro de pérdida de chance de recibir en el futuro ayuda económica por parte de la hija fallecida.
Asimismo el resarcimiento de este rubro, que también ha sido contemplado en diversos casos donde el paciente falleció y la responsabilidad atribuida lo fue a título de "pérdida de una chance", me da pie para plantear el siguiente interrogante:¿imponer una indemnización en concepto de daño patrimonial a título de pérdida de chance no implica algo así como resarcir "la pérdida de chance de la pérdida de chance"?
Me pregunto esto porque lo que en definitiva se está haciendo es otorgar una indemnización en favor de los padres, por habérseles privado de la chance que tenían de recibir en el futuro ayuda económica por parte del hijo fallecido, pero en el marco de una condena donde el daño imputado no es la muerte -supuesto en el que sí merecería su reconocimiento- sino solamente la frustración de la posibilidad o chance de sobrevida.
Creo que se trata de una cuestión que los tribunales debieran tratar con profundidad, pues de lo contrario se corre serio riesgo de caer en una evidente contradicción entre los fundamentos esgrimidos para juzgar ciertos casos de responsabilidad profesional médica a la luz de la tesis de la pérdida de chance, y los rubros y montos reconocidos al condenar.
2. 'J. R. J. y otra c/ B. R. y otros'
Otro antecedente aún más reciente pero no publicado es la sentencia dictada el 15/2/2010 por la Sala Civil y Comercial del Excmo. Superior Tribunal de Justicia de Santiago del Estero en autos "J. R. J. y otra c/ B. R. y otros s/ daños y perjuicios" . La sentencia rechaza los recursos de casación presentados tanto por la parte actora como por los demandados, y resuelve confirmar in totum la sentencia emitida por la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Segunda Nominación, mediante la cual se estableció una condena de $ 80.000 en favor del menor N. T.J., quien padece ceguera total con causa en una retinopatía del prematuro, tras considerar el tribunal que
«el médico accionado no adoptó en tiempo y forma las medidas (interconsulta con oftalmólogo, estudio de fondo de ojo, etc.) tendientes a diagnosticar desde un primer momento si el extenso término por el que el menor permaneció en incubadora le había provocado alguna secuela como la que finalmente lo afectó y causó la ceguera».
Resulta evidente que el resarcimiento mandado a pagar de $ 80.000 resulta muy inferior a aquel que se fijaría en caso de que se hubiese arribado a la conclusión de que el accionar médico haya sido el que provocó la ceguera del paciente, pues muy diversos los precedentes referidos a supuestos como este último han impuesto condenas superiores a los $ 500.000.
3. 'D'U. A. c/ D'Ortencio Alfredo y otros'
Otro caso fue el tratado en la Causa 6775/95 "D'. U. A. c/ D'Ortencio Alfredo y otros s/ daños y perjuicios" , por la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala I, el 19/4/2005. En esa oportunidad, se revocó el fallo de primera instancia que rechazó la demanda promovida por el señor A. D'U. -y continuada posteriormente por sus herederos-, por resarcimiento de los daños sufridos con motivo de la atención médica recibida que culminó en infarto agudo de miocardio en la madrugada del 6 de marzo de 1993.
El tribunal de alzada concluyó que hubo conducta subjetivamente reprochable tanto en la actuación de la obra social como de uno de los sanatorios codemandados, que consistió en omitir derivar al paciente a un centro con unidad coronaria a fin de efectuarle sin pérdida de tiempo la coronariografía indicada -de riesgo ínfimo en manos expertas y con materiales apropiados-, lo que tuvo relación de causalidad con frustrarle a D'U.la posibilidad de haber evitado o reducido al mínimo el episodio cardiológico aquella madrugada, y con ello la chance de no haber quedado con la incapacidad laborativa del 70% que a la postre dictaminó el Cuerpo Médico Forense.
En ese contexto, y frente a una demanda de $ 222.984, la Sala impuso una indemnización de $ 45.000, a valores de la fecha de sentencia, comprensiva del daño con repercusión patrimonial y del daño moral.
4. 'Frangione Marta Susana y otros c/ GCBA'
Finalmente me parece útil referirme a la Causa 7877/99, caratulada "Frangione Marta Susana y otros c/ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/ daños y perjuicios", sentencia también de la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala I , del 28/12/2004.
Allí se consideró que los demandados, salvo la obra social, habían omitido prestarle al Sr. Francisco Palmero (quien fuera el esposo y padre de las actoras) la oportuna asistencia que su estado crítico requería.
Según se precisó, el paciente había arribado al Hospital Vélez Sársfield del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires el 16 de junio de 1996, alrededor de las 0:30 hs., y falleció a las 6:24 hs. tras haber sido recomendada su derivación a la obra social. Luego de diversos requerimientos efectuados al PAMI, al SAME y al Hospital de Clínicas, el Sr. Palmero sufrió un paro cardiorespiratorio que le provocó la muerte cuando era pasado a una camilla para ser traslado en una ambulancia de la obra social.
Se concluyó que
«existió un obrar irreflexivo al subestimar las posibles consecuencias dañosas que fatalmente se produjeron. Y si bien no se podía asegurar un resultado cierto favorable o distinto, la urgente internación en una unidad coronaria se presentaba como la modalidad adecuada para la emergencia con la intervención de los facultativos que fueran necesarios para que se pudiese recurrir a todos los instrumentos de la ciencia y ocuparse de las dificultades que presentaba el paciente [. . .] no cabe descartar la posibilidad de sobrevida del Sr.Palmero en el supuesto de que se hubiese procedido correctamente, no obstante la incidencia de la patología preexistente (conf. fs. 367), por cuanto la falta de una atención temprana de la anomalía en una unidad coronaria, con el aislamiento adecuado, frustró la posibilidad de favorecer su restablecimiento».
La sentencia impuso una indemnización por daño moral de $15.000 para cada una de las reclamantes, de $ 10.000 en concepto de gastos de futuro tratamiento psicológico "para superar las afecciones sufridas" ($ 4.000 para la Sra. Susana Frangione y la cantidad de $ 3.000 para cada una de sus hijas), y de $ 25.000 como compensación por la privación "del futuro apoyo económico" a las damnificadas ($15.000 para su cónyuge y $ 5.000 para cada una de sus hijas).
En resumen, con las salvedades apuntadas, las cuatro sentencias reseñadas muestran cuál debe ser la aplicación concreta del criterio pacíficamente aceptado de que solo debe indemnizarse la pérdida de la chance, la oportunidad frustrada, resultando inaceptable que por un lado se predique dicha tesitura, pero por el otro, al momento de cuantificar el resarcimiento, se arrime el monto del mismo a aquel que estaría en juego en una sentencia que atribuyese al agente la causación directa y exclusiva del daño a la persona.
----------
(1) TRIGO REPRESAS, Félix: Reparación de daños por mala praxis médica, Hammurabi, 1995, p. 360. LORENZETTI, Ricardo E.: La empresa médica, 1998, Rubinzal-Culzoni, p. 347. BUERES, Alberto: Responsabilidad civil de los médicos, 3ª ed., Hammurabi, 2006, p. 313.
(2) TANZI, Silvia Y.: Rubros de la cuenta indemnizatoria de los daños a las personas, Hammurabi, 2005, p. 311.
(3) SCJ Mendoza, Sala I, "Marchena Jorge c/ Dimensión S.A. y otros", 23/6/2003.
(4) SAVATIER, René: "¿Une faute Pert-elle engendrer la responsabilité d' un dommage sans I' avoir causé?", Recueil Dalloz, 1970, p. 123.
(5) COURTIER, Jean-Pierre: "Préjudice né de la perte d' une chance de guérison et indemnisation complémentaire du patient suite á l' aggravation de son état de santé", Recueil Dalloz, 1991, p. 158.
(6) TRIGO REPRESAS: op. cit. nota 1, pp. 243-2448.
(7) CSJN, 8/3/1994, en JA 1995-IV-141.
(8) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto: Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, Hammurabi, 1992, p. 134.
(*) Abogado. Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.
I. Doctrina acerca de la pérdida de la chance. II. Jurisprudencia.
Doctrina:
Por Rafael Acevedo (*)
I. DOCTRINA ACERCA DE LA PÉRDIDA DE LA CHANCE
Desde hace tiempo es doctrina ampliamente aceptada aquella que sostiene que, salvo ciertas prácticas o intervenciones médicas respecto de las cuales se considera que la obligación asumida por el médico es de resultado, y por tanto que estamos frente a una responsabilidad objetiva cuyo análisis prescinde de la existencia o no de culpa en el obrar galénico, toda vez que lo que interesa es el compromiso asumido de una conducta eficaz en torno al objeto de la prestación, o la traslación del riesgo que el acto médico involucra, en la mayoría de los contratos de provisión de servicios para el cuidado de la salud el profesional solo compromete un obrar diligente en procura de recuperar, conservar o preservar la salud del enfermo (obligación de actividad), pero sin asegurar el resultado pretendido por aquél, siendo el paciente quién asume las consecuencias de un resultado disvalioso, en la medida, por supuesto, de que haya sido debidamente informado acerca del diagnóstico, sus alternativas terapéuticas, los alcances y objetivos del tratamiento indicado, los riesgos y eventuales complicaciones del mismo, como así también los controles posquirúrgicos y pautas de alarma (consentimiento informado).
Así entonces, solo la culpa del profesional a partir de una acción contraria a las reglas consagradas por la práctica médica, de acuerdo al estado de los conocimientos de la especialidad al tiempo de cumplida la prestación (lex artis), y su directa relación de causalidad con el daño sufrido por el paciente, pueden fundar una condena de responsabilidad civil tanto para el profesional como para la persona titular del establecimiento médico asistencial, pues si bien la responsabilidad de este último es objetiva, sea cual fuere la tesis que se adopte para su fundamentación (figura de la estipulación a favor de terceros prevista en el art.504 CCiv, o bien aquella basada en la estructura del vínculo obligacional), si no media culpa en el médico interviniente no cabe responsabilizarla con base en su obligación de seguridad, porque la existencia de aquella (la culpa del médico) es la demostración de la violación de ese deber de seguridad (1).
Es decir, que el mecanismo ordinario de declaración de responsabilidad médica supone que se produzca un daño y pueda probarse una relación adecuada de causalidad entre esta lesión y la acción u omisión galénica. En ese estado de cosas, cabrá entonces una reparación de los daños patrimoniales y extra patrimoniales que el ilícito ha provocado en el paciente, o, de haberse producido su fallecimiento como consecuencia directa del error médico, en los herederos legitimados.
Ahora bien, la pregunta que debemos hacernos cuando se arriba a la conclusión de que el médico actuó con negligencia, impericia o imprudencia, es la siguiente: ¿qué daño provocó su obrar culposo? El fallecimiento del paciente o la desmejora en su estado de salud ¿es consecuencia directa y exclusiva de la culpa del médico?
En tal sentido, no podemos desconocer que desde hace algún tiempo tanto la doctrina como la jurisprudencia nacional y comparada vienen entendiendo que, en determinados supuestos, el fundamento de la responsabilidad galénica se sustenta en la tesis de la pérdida de la chance o pérdida de oportunidad, y reside por tanto en que la culpa del médico privó al paciente de tener acceso a posibilidades diagnósticas o terapéuticas con cuya concurrencia pudo no haberse producido el daño. Es decir, el resultado lesivo atribuible al accionar negligente deja de ser la muerte o la desmejora del paciente, y pasa a ser la frustración de la posibilidad de prolongar su vida, curarse o bien, padecer un daño físico menor.En cualquier caso, se requiere prueba de la relación de causalidad adecuada entre la culpa y ese daño específico (la pérdida de la posibilidad), y sin perder de vista la siguiente premisa:
«si la posibilidad es vaga y general no es reparable; en tanto que si adquiere las características de probabilidad debe ser resarcida y el juzgador apreciará en concreto para valorar la "chance" en sí misma con prescindencia del resultado final [. . .] Se debe centrar la atención en la certidumbre de la probabilidad porque, aunque no se traduzca en una realidad concreta, contenía la fuerza necesaria para ello» (2).
Tal como lo expone la Dra. KEMELMAJER DE CARLUCCI en el reconocido fallo emitido en autos "Marchena Jorge c/ Dimensión S.A. y otros" (3), hay coincidencia en que la teoría de la llamada "pérdida de sobrevida o de curación" ("perte d'une chance de survie ou de guérison") tuvo origen en una sentencia de la Corte de Grenoble, del 24/10/1961: un médico no advirtió en una radiografía la existencia de una fractura en la muñeca del enfermo y le permitió regresar de inmediato a sus tareas habituales. Pasado un tiempo (siete años), el paciente, luego de levantar un objeto pesado, experimentó un fuerte dolor y acudió a otro facultativo que le descubrió esa fractura; el segundo médico exculpó a su colega diciendo que el estado del herido no debía ser considerado como la evolución normal e ineluctable de la herida sufrida en 1952 sino, más bien, el efecto de un nuevo accidente sobrevenido sobre una muñeca debilitada por el primer accidente. El paciente, en cambio, sostenía que el primer error de diagnóstico le había privado de los cuidados que normalmente son aplicados en tales casos y que si tales cuidados le hubieran sido administrados, todo permite pensar que no se habría visto afectado por una invalidez. El tribunal adoptó una posición intermedia:si el diagnóstico hubiese sido correcto se habría practicado una inmovilización susceptible de producir una consolidación de la fractura; la no aplicación del tratamiento debido a un error del diagnóstico ha privado de manera cierta al actor de una chance de "guérison" (posibilidad de curar), por lo que el perjuicio cierto y directo está constituido exclusivamente por esa pérdida de posibilidad de cura.
Desde la crítica a esta doctrina francesa de "la perte d´une chance", cabe recordar el particular rótulo que a la noción de chance de curación o de supervivencia asignó el maestro SAVATIER: el paraíso de los jueces indecisos (4).
Por su parte, COUTURIER expuso que
«el concepto de pérdida de una oportunidad es utilizado por la jurisprudencia todas la veces en que no es posible establecer un nexo de causalidad entre una culpa y un perjuicio, sea porque este vínculo es demasiado dudoso, sea porque él fue formalmente excluido, en particular, en materia médica por una pericia. Una controversia ha nacido en doctrina para determinar la función de este concepto. ¿Se trata de establecer artificialmente, o incluso de manera contradictoria, un vínculo de causalidad entre la culpa del médico y el estado real del paciente o bien de demarcar este perjuicio aparente y determinar entonces el daño específico que podría constituir para este último la oportunidad pérdida de curación o supervivencia?» (5).
En el ámbito nacional, el maestro TRIGO REPRESAS (6), entre otros, también se ha hecho eco de ello. Cita a los Dres.LE TORNEAU y SAVATIER:
«Sin embargo se ha sostenido que en estos casos resulta inútil y peligroso recurrir a la noción de pérdida de una "chance"; que lo que así impropiamente se denomina, no es más que la insuficiente información del juez sobre la manera en que el destino ha encadenado los hechos; y que cuando se responsabiliza a un médico por entenderse que "su culpa ha implicado la pérdida de una chance de curación o de sobrevivir el paciente, se lo hace, simplemente, porque existe una posibilidad de que él hubiese causado el daño". Es decir, se lo condena en base a una "duda", la que por el contrario debiera ser interpretada, en materia civil, a favor y no en contra del demandado, como igualmente aprovecha al acusado en el campo penal: in dubio pro reo. Nosotros coincidimos con la opinión preexpuesta, y pensamos que en definitiva hablar de pérdida de la chance de curación no constituye más que un recurso para cubrir, o bien la incerteza del daño o, más probablemente, la incertidumbre en cuanto a la forma en que el mismo llegó a producirse, o sea, sobre la existencia de un efectivo nexo de causalidad entre el acto médico y el perjuicio, en aquellos casos en que, en el estado actual de la ciencia, no se pueda establecer acabadamente que aquel ha comprometido el estado del paciente».
Desde una postura diferente, la distinguida jurista mendocina Dra. KEMELMAJER DE CARLUCCI, en oportunidad de emitir su magistral voto en el antes citado caso "Marchena Jorge c/ Dimensión S.A.y otros", avala la tesis de la "pérdida de chance" apelando a la doctrina del daño intermedio, en alusión a aquel supuesto en el que la culpa del médico no provoca la muerte o daño a la salud sino que frustra al paciente la posibilidad de prolongar su vida, ratificando la idea de que culpa y relación de causalidad adecuada son presupuestos fundamentales también para asignar responsabilidad a título de "pérdida de chance", rechazando que esta doctrina pueda erigirse en un artilugio para imponer condenas cuando no existe tal relación de causalidad, sino precisamente cuando la misma vincula la negligencia o impericia médica ya no con un daño concreto a la salud del paciente sino, exclusivamente, con la privación de una posibilidad de cura, mejor recuperación o sobrevida.
Coincide esta "advertencia" con la que hiciera la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el sentido de que la probabilidad no debe quedar en el terreno de las puras conjeturas o hipótesis, o sea, tratarse de un daño puramente eventual (7).
Por su parte, el Dr. VÁZQUEZ FERREYRA (8) sostiene:
«Cuando el daño consiste en la pérdida de una chance de supervivencia, el tribunal no puede condenar al profesional a pagar una indemnización equivalente a la que se debería si él hubiese realmente matado al enfermo. Es que el médico no "puso" la enfermedad en el paciente sino que simplemente no contribuyó a tratar de detener a esta. El límite de su responsabilidad estará dado por la pérdida de la chance de curación y no por el desarrollo definitivo de la enfermedad. Por ello lo que correspondería determinar -en el peor de los casos- a los efectos de la indemnización, es la chance de curación o de sobrevida que le fue privada al paciente por el accionar eventualmente irresponsable del demandado. Pero siempre teniendo en cuenta que la muerte igual pudo haber ocurrido en tiempo más o menos prematuro a causa del mal preexistente.Obviamente que la indemnización por pérdida de chances será siempre inferior a la que corresponda al padecimiento final que sufre el paciente como consecuencia del desarrollo de la enfermedad que lo aqueja».
Finalmente, cierta doctrina autoral y jurisprudencial no distingue entre un daño y el otro sino que opta por identificar el mismo con el perjuicio final (muerte o incapacidad), pero al momento de fijar la indemnización morigeran la misma sosteniendo que la relación adecuada de causalidad estuvo integrada tanto por la mala praxis como por la propia evolución o incidencia de la patología de base del paciente, algo así como poner el acento en la existencia de un plus causal o concausa aportada por la enfermedad previa de la víctima.
II. JURISPRUDENCIA
Tras este breve repaso sobre las posturas que destacados juristas han asumido en torno a la tesis de la pérdida de la chance en medicina, pretendo culminar este trabajo analizando algunos de los pronunciamientos judiciales que nuestros tribunales han emitido sobre la materia, haciendo foco especialmente en una cuestión práctica: el quantum de la condena.
1. 'De Innocentis Norma c/ Unidad Coronaria Móvil Quilmes S.A.'
Uno de los más recientes, al menos publicado, es la sentencia emitida el 5/6/2009 por la Sala B de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, en los autos caratulados "De Innocentis Norma c/ Unidad Coronaria Móvil Quilmes S.A." .
Los padres de una joven de 22 años solicitaron el servicio de asistencia médica domiciliaria ante el grave cuadro respiratorio que padecía su hija, causado por su patología de base: asma bronquial. El servicio medico arribó al domicilio cuando la paciente ya había fallecido. Sus padres iniciaron acción resarcitoria contra el servicio médico. El juez de grado hizo parcialmente lugar a la demanda.Apelado el fallo, la cámara lo modifica, estableciendo la total responsabilidad de la demandada, aunque a título de pérdida de chance, «por haberse privado a la menor fallecida de la posibilidad de ser atendida en tiempo y forma, con la probabilidad de sobrevida que hubiera tenido de haber llegado la ambulancia a tiempo».
Los principales pasajes de los considerandos de esta sentencia son los siguientes:
«La empresa de emergencias médicas demandada es responsable por la pérdida de chance de sobrevida de un afiliado que falleció como consecuencia de una complicación respiratoria, pues ha incumplido con su obligación de asistencia inmediata ante el pedido de atención domiciliaria ya que la ambulancia arribó al lugar una hora después de solicitado el servicio [. . .] En el caso que ahora me toca decidir no sabemos en verdad si la joven hubiera sobrevivido de haberse prestado el servicio en tiempo y forma. Tal cual señaló el juez que me precedió, el experto médico designado en autos dictaminó que probablemente hubieren aumentado radical y exponencialmente las posibilidades de reversión del cuadro que provocó el deceso si el auxilio médico se hubiere iniciado antes de tiempo (v. fs. 405). En definitiva, es esa imposibilidad de certeza la hace que estemos ante una chance. [. . .] El juez de grado, precisamente, destacó que la joven "padecía una enfermedad de base, asma [. . .] que el fallecimiento fue provocado por dicha afección [. . .] pero no puede precisarse con la misma certeza que de haber arribado más rápido la ambulancia hubiere salvado su vida [. . .] si puede suponerse [. . .] que dentro del rango de probabilidades existentes [. . .] probablemente se hubiera podido hacer algo para evitar el fallecimiento" [. . .] Así las cosas, tras un examen detenido de la causa, y teniendo en cuenta además que el dictamen pericial no se impugnó por las encartadas, estimo que en el caso estamos ante una pérdida de chance seria; vale decir, que esta ha alcanzado un grado tal de magnitud que permite erigirla en una probabilidad suficiente de evitar el daño acontecido.En tal inteligencia, he de proponer al acuerdo la confirmación de la sentencia de primera instancia en lo que hace a la cuestión fondal de la pérdida de la chance indemnizable, mas no en lo atinente a los porcentajes de responsabilidad atribuidos. Considero que la responsabilidad de la emplazada debe ser establecida de manera total, sin perjuicio de que -a la hora de fijar la indemnización- los montos se determinen por la pérdida de la chance misma, y no por el perjuicio derivado de la muerte [. . .] El resarcimiento a disponer en el supuesto de pérdida de chance en ningún supuesto ha de tener el alcance que lo identifique con el beneficio perdido pues si mediara tal identificación, se estaría indemnizando específicamente la ganancia frustrada o la pérdida generada, y no la probabilidad de lograrla o evitarla que hace a la esencia de la chance».
El perito que intervino en esta causa dictaminó una incapacidad psíquica del 40% para la mamá y del 15% para el papá, y la condena que impuso el tribunal fue la suma total de $ 182.420.
Desde la propia lógica del fallo pareciera un tanto abultada la condena impuesta, toda vez que, por una lado, al tratar el rubro gastos de tratamiento psicológico, el tribunal estableció una condena equivalente al 16% de lo que habría estimado en caso de que el error médico hubiera guardado relación adecuada de causalidad con el fallecimiento de la paciente, y no simplemente con la pérdida de la chance aludida. Es decir, dicho en otros términos, redujo la condena en un 84%.
Arribo a esta conclusión por la lectura del consid. V.d, en el que se trata la indemnización por tratamiento psicológico.La sala entiende que cabe hacer lugar a ese rubro con independencia de la indemnización por daño psíquico (que la fijó en $ 22.400 para la mamá y $ 8.400 para el padre), y a su vez consideró que no cabía apartase del dictamen de la experta psicóloga que estimó el tratamiento de la madre en dos años de duración a razón de dos sesiones semanales; y para el padre, de un año de duración con una sesión semanal; estimando un costo promedio por sesión de $60. Pues bien, dos sesiones semanales durante dos años equivale a 208 sesiones, por lo que a $ 60 cada una, el costo de tratamiento para la madre ascendería a $ 12.480. La sentencia reconoce a la madre $ 2.016 y al padre $ 504, es decir, exactamente el 16% del valor estipulado por la perito como costo total de tratamiento psicológico.
Sin embargo, cuando trató en el consid. V.a otro de los rubros de la condena apelada, el referido a "daño material - valor vida", no pareciera haber tenido en cuenta aquel porcentaje del 16%, y por ello digo que, aun dentro de su propia lógica, la sentencia manda a pagar una indemnización algo abultada, pues fijó por dicho concepto un resarcimiento de $ 35.000 para cada progenitor, siendo que, en supuestos donde el ilícito provocó la muerte de la víctima, ninguna de las salas de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil registra antecedentes de condena por montos equivalentes a $ 220.000 para cada progenitor en lo que refiere al este rubro de pérdida de chance de recibir en el futuro ayuda económica por parte de la hija fallecida.
Asimismo el resarcimiento de este rubro, que también ha sido contemplado en diversos casos donde el paciente falleció y la responsabilidad atribuida lo fue a título de "pérdida de una chance", me da pie para plantear el siguiente interrogante:¿imponer una indemnización en concepto de daño patrimonial a título de pérdida de chance no implica algo así como resarcir "la pérdida de chance de la pérdida de chance"?
Me pregunto esto porque lo que en definitiva se está haciendo es otorgar una indemnización en favor de los padres, por habérseles privado de la chance que tenían de recibir en el futuro ayuda económica por parte del hijo fallecido, pero en el marco de una condena donde el daño imputado no es la muerte -supuesto en el que sí merecería su reconocimiento- sino solamente la frustración de la posibilidad o chance de sobrevida.
Creo que se trata de una cuestión que los tribunales debieran tratar con profundidad, pues de lo contrario se corre serio riesgo de caer en una evidente contradicción entre los fundamentos esgrimidos para juzgar ciertos casos de responsabilidad profesional médica a la luz de la tesis de la pérdida de chance, y los rubros y montos reconocidos al condenar.
2. 'J. R. J. y otra c/ B. R. y otros'
Otro antecedente aún más reciente pero no publicado es la sentencia dictada el 15/2/2010 por la Sala Civil y Comercial del Excmo. Superior Tribunal de Justicia de Santiago del Estero en autos "J. R. J. y otra c/ B. R. y otros s/ daños y perjuicios" . La sentencia rechaza los recursos de casación presentados tanto por la parte actora como por los demandados, y resuelve confirmar in totum la sentencia emitida por la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Segunda Nominación, mediante la cual se estableció una condena de $ 80.000 en favor del menor N. T.J., quien padece ceguera total con causa en una retinopatía del prematuro, tras considerar el tribunal que
«el médico accionado no adoptó en tiempo y forma las medidas (interconsulta con oftalmólogo, estudio de fondo de ojo, etc.) tendientes a diagnosticar desde un primer momento si el extenso término por el que el menor permaneció en incubadora le había provocado alguna secuela como la que finalmente lo afectó y causó la ceguera».
Resulta evidente que el resarcimiento mandado a pagar de $ 80.000 resulta muy inferior a aquel que se fijaría en caso de que se hubiese arribado a la conclusión de que el accionar médico haya sido el que provocó la ceguera del paciente, pues muy diversos los precedentes referidos a supuestos como este último han impuesto condenas superiores a los $ 500.000.
3. 'D'U. A. c/ D'Ortencio Alfredo y otros'
Otro caso fue el tratado en la Causa 6775/95 "D'. U. A. c/ D'Ortencio Alfredo y otros s/ daños y perjuicios" , por la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala I, el 19/4/2005. En esa oportunidad, se revocó el fallo de primera instancia que rechazó la demanda promovida por el señor A. D'U. -y continuada posteriormente por sus herederos-, por resarcimiento de los daños sufridos con motivo de la atención médica recibida que culminó en infarto agudo de miocardio en la madrugada del 6 de marzo de 1993.
El tribunal de alzada concluyó que hubo conducta subjetivamente reprochable tanto en la actuación de la obra social como de uno de los sanatorios codemandados, que consistió en omitir derivar al paciente a un centro con unidad coronaria a fin de efectuarle sin pérdida de tiempo la coronariografía indicada -de riesgo ínfimo en manos expertas y con materiales apropiados-, lo que tuvo relación de causalidad con frustrarle a D'U.la posibilidad de haber evitado o reducido al mínimo el episodio cardiológico aquella madrugada, y con ello la chance de no haber quedado con la incapacidad laborativa del 70% que a la postre dictaminó el Cuerpo Médico Forense.
En ese contexto, y frente a una demanda de $ 222.984, la Sala impuso una indemnización de $ 45.000, a valores de la fecha de sentencia, comprensiva del daño con repercusión patrimonial y del daño moral.
4. 'Frangione Marta Susana y otros c/ GCBA'
Finalmente me parece útil referirme a la Causa 7877/99, caratulada "Frangione Marta Susana y otros c/ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/ daños y perjuicios", sentencia también de la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala I , del 28/12/2004.
Allí se consideró que los demandados, salvo la obra social, habían omitido prestarle al Sr. Francisco Palmero (quien fuera el esposo y padre de las actoras) la oportuna asistencia que su estado crítico requería.
Según se precisó, el paciente había arribado al Hospital Vélez Sársfield del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires el 16 de junio de 1996, alrededor de las 0:30 hs., y falleció a las 6:24 hs. tras haber sido recomendada su derivación a la obra social. Luego de diversos requerimientos efectuados al PAMI, al SAME y al Hospital de Clínicas, el Sr. Palmero sufrió un paro cardiorespiratorio que le provocó la muerte cuando era pasado a una camilla para ser traslado en una ambulancia de la obra social.
Se concluyó que
«existió un obrar irreflexivo al subestimar las posibles consecuencias dañosas que fatalmente se produjeron. Y si bien no se podía asegurar un resultado cierto favorable o distinto, la urgente internación en una unidad coronaria se presentaba como la modalidad adecuada para la emergencia con la intervención de los facultativos que fueran necesarios para que se pudiese recurrir a todos los instrumentos de la ciencia y ocuparse de las dificultades que presentaba el paciente [. . .] no cabe descartar la posibilidad de sobrevida del Sr.Palmero en el supuesto de que se hubiese procedido correctamente, no obstante la incidencia de la patología preexistente (conf. fs. 367), por cuanto la falta de una atención temprana de la anomalía en una unidad coronaria, con el aislamiento adecuado, frustró la posibilidad de favorecer su restablecimiento».
La sentencia impuso una indemnización por daño moral de $15.000 para cada una de las reclamantes, de $ 10.000 en concepto de gastos de futuro tratamiento psicológico "para superar las afecciones sufridas" ($ 4.000 para la Sra. Susana Frangione y la cantidad de $ 3.000 para cada una de sus hijas), y de $ 25.000 como compensación por la privación "del futuro apoyo económico" a las damnificadas ($15.000 para su cónyuge y $ 5.000 para cada una de sus hijas).
En resumen, con las salvedades apuntadas, las cuatro sentencias reseñadas muestran cuál debe ser la aplicación concreta del criterio pacíficamente aceptado de que solo debe indemnizarse la pérdida de la chance, la oportunidad frustrada, resultando inaceptable que por un lado se predique dicha tesitura, pero por el otro, al momento de cuantificar el resarcimiento, se arrime el monto del mismo a aquel que estaría en juego en una sentencia que atribuyese al agente la causación directa y exclusiva del daño a la persona.
----------
(1) TRIGO REPRESAS, Félix: Reparación de daños por mala praxis médica, Hammurabi, 1995, p. 360. LORENZETTI, Ricardo E.: La empresa médica, 1998, Rubinzal-Culzoni, p. 347. BUERES, Alberto: Responsabilidad civil de los médicos, 3ª ed., Hammurabi, 2006, p. 313.
(2) TANZI, Silvia Y.: Rubros de la cuenta indemnizatoria de los daños a las personas, Hammurabi, 2005, p. 311.
(3) SCJ Mendoza, Sala I, "Marchena Jorge c/ Dimensión S.A. y otros", 23/6/2003.
(4) SAVATIER, René: "¿Une faute Pert-elle engendrer la responsabilité d' un dommage sans I' avoir causé?", Recueil Dalloz, 1970, p. 123.
(5) COURTIER, Jean-Pierre: "Préjudice né de la perte d' une chance de guérison et indemnisation complémentaire du patient suite á l' aggravation de son état de santé", Recueil Dalloz, 1991, p. 158.
(6) TRIGO REPRESAS: op. cit. nota 1, pp. 243-2448.
(7) CSJN, 8/3/1994, en JA 1995-IV-141.
(8) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto: Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, Hammurabi, 1992, p. 134.
(*) Abogado. Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.
------------------------------------------------------------------------------------------------
Título: La tesis de la pérdida de la chance en medicina. ¿Cabe indemnizar 'pérdida de chance de la pérdida de chance'?
Autor: Acevedo, Rafael - Ver más Artículos del autor
Fecha: 4-jun-2010
Cita: MJ-DOC-4739-AR | MJD4739
Autor: Acevedo, Rafael - Ver más Artículos del autor
Fecha: 4-jun-2010
Cita: MJ-DOC-4739-AR | MJD4739
No hay comentarios:
Publicar un comentario